根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第三十四條規(guī)定，現(xiàn)將蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)“12·17”其它爆炸一般傷亡事故情況公開如下：

    一、事故發(fā)生時(shí)間：2020年12月17日上午10時(shí)左右

    二、事故發(fā)生地點(diǎn)：江門市蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)金桐二路3號(hào)3幢之一的江門國(guó)韻金屬熱處理有限公司廠區(qū)內(nèi)熱處理車間

    三、事故發(fā)生單位：江門國(guó)韻金屬熱處理有限公司（以下簡(jiǎn)稱國(guó)韻公司）

    四、事故類別：其它爆炸

    五、事故傷亡人員情況：

    六、事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約100萬(wàn)元

    七、事故基本情況：

    （一）事故發(fā)生單位的基本情況

    江門國(guó)韻金屬熱處理有限公司位于江門市蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)金桐二路3號(hào)3幢之一，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440703MA51L9EEXN；法定代表人鐘細(xì)兵；成立時(shí)間：2018年4月26日；經(jīng)營(yíng)范圍是金屬熱處理加工；生產(chǎn)、加工、銷售：機(jī)械零件。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。廠長(zhǎng)陳某與法定代表人鐘細(xì)兵是夫妻關(guān)系，負(fù)責(zé)公司日常的全面工作，是國(guó)韻公司主要負(fù)責(zé)人。

    為擴(kuò)大生產(chǎn)業(yè)務(wù)及市場(chǎng)客戶的要求，計(jì)劃開發(fā)鐵件氮化、碳化、氧化“三合一”熱處理加工項(xiàng)目。2020年4月，公司為增加該工藝制造技術(shù)的儲(chǔ)備，出價(jià)三十萬(wàn)元的價(jià)格給龔某團(tuán)隊(duì)一齊合作研發(fā)試驗(yàn)，具體操作模式為先由龔某物色采購(gòu)一些二手的試驗(yàn)設(shè)備并負(fù)責(zé)將相關(guān)設(shè)備運(yùn)送至國(guó)韻公司場(chǎng)地內(nèi)進(jìn)行研發(fā)，等工藝制造技術(shù)試驗(yàn)成型后，再交由國(guó)韻公司進(jìn)行測(cè)試完善，以便相關(guān)工藝制造技術(shù)完備時(shí)，才正式組織實(shí)施鐵件氮化、碳化、氧化“三合一”熱處理加工項(xiàng)目。

    （二）龔某團(tuán)隊(duì)成員情況

    龔某，男，39歲。從事熱處理加工行業(yè)多年，基本熟悉熱處理加工工藝制造技術(shù)及熱處理加工相關(guān)設(shè)備設(shè)施調(diào)試安裝，無(wú)工程技術(shù)職稱，無(wú)正式掛靠單位。

    徐某，男，32歲。從事電工行業(yè)多年，持有低壓電工作業(yè)操作證，基本熟悉“氮化+后氧化”臺(tái)井式氮化爐相關(guān)電器設(shè)備 線路安裝調(diào)試及相關(guān)制造工藝，無(wú)工程技術(shù)職稱，無(wú)正式掛靠單位。

    李某，男，37歲。江蘇益科熱處理有限公司員工，熟悉“氮化+后氧化”臺(tái)井式氮化爐的操作，2020年12月16日受公司指派到國(guó)韻公司協(xié)助龔某對(duì)“氮化+后氧化”臺(tái)井式氮化爐試驗(yàn)設(shè)備進(jìn)行測(cè)試維護(hù)。

    （三）“氮化+后氧化”臺(tái)井式氮化爐的基本狀況和研發(fā)調(diào)試情況

    1.該臺(tái)井式氮化爐設(shè)備屬于二手設(shè)備，由龔某承包選購(gòu)及安裝調(diào)試，根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的界定，該熱處理設(shè)備不屬于特種設(shè)備。該套設(shè)備無(wú)法查找技術(shù)資料記錄及出廠合格證記錄。

    2.該套“氮化+后氧化”臺(tái)井式氮化爐應(yīng)用的熱處理工藝是屬于可控氣氛熱處理技術(shù)的碳氮共滲工藝，需要使用到氣體有：氮?dú)?、氨氣、丙烷、壓縮空氣、水蒸氣。其中氮?dú)庾鳛楸Ｗo(hù)氣體，氨氣（NH3）裂解為氮?dú)夂蜌錃猓ㄆ渲械牧呀獾鳚B氮用），丙烷（C3H8）作滲碳用；壓縮空氣作熱處理前后清掃及熱處理后熱能散發(fā)置換用；水蒸氣作后氧化用。爐內(nèi)熱處理溫度可高達(dá)580℃，均采用電熱方式進(jìn)行升溫。臺(tái)井式氮化爐爐內(nèi)共有四條管接入，一條為丙烷，一條為壓縮空氣，一條為氮?dú)獍睔夤灿?，一條為通水用。四條管分別設(shè)有自動(dòng)電磁閥控制和手動(dòng)閘閥輔助控制，氮化爐所涉及電氣、溫度控制，風(fēng)機(jī)循環(huán)系統(tǒng)都可在控制柜上觸摸屏板上體現(xiàn)和控制。

    3.鐵件氮化、碳化、氧化“三合一”熱處理加工后的成分及特性。主要成份：Fe3O4 黑褐色的四氧化三鐵，具有抗氧化銹蝕及耐磨、耐疲勞性。

    4.該設(shè)備于2020年6月開始備料安裝，同年12月初開始進(jìn)行調(diào)試，12月17日進(jìn)行的是第7次實(shí)操測(cè)試。前6次實(shí)操測(cè)試由徐某、龔某共同操作，工序運(yùn)行未見異常；第7次實(shí)操測(cè)試由龔某獨(dú)自操作。

    5.前6次實(shí)操測(cè)試的流程：

用電加熱爐具（爐內(nèi)溫度達(dá)到150℃-180℃）→將需要熱處理的掛件用行車吊放爐內(nèi)→合上爐蓋→打開爐蓋上排氣孔→加熱升溫→爐內(nèi)溫度達(dá)到350℃時(shí)向爐內(nèi)通壓縮空氣30分鐘→結(jié)束后通入氮?dú)猓P(guān)閉空氣→繼續(xù)加熱升溫至450℃時(shí)開始打開氨氣閥門通氨氣，同時(shí)關(guān)閉氮?dú)狻^續(xù)加熱升溫至565℃，期間保持通入氨氣60分鐘→打開丙烷閥門通入丙烷90分鐘后→滲碳滲氮結(jié)束→打開氮?dú)忾y門通入氮?dú)猓又P(guān)閉其他氣氛→啟動(dòng)外循環(huán)風(fēng)機(jī)降溫→至500℃時(shí)通入水（規(guī)定值為1.5L/h）關(guān)閉氮?dú)?、關(guān)停外循環(huán)風(fēng)機(jī)→60分鐘后關(guān)閉水→通入氮?dú)?0分鐘后→關(guān)閉氮?dú)?，通?0分鐘→停止加熱，通入氮?dú)?，啟?dòng)外循環(huán)風(fēng)機(jī)→爐內(nèi)溫度降到200℃時(shí)，泄壓打開爐蓋→掛件出爐。

    6.氨氣的危險(xiǎn)特性及裂解溫度：（1）與空氣混合能形成爆炸性混合物，遇明火、高熱能能引起燃燒爆炸；（2）氨氣必須在550℃以上條件下才能發(fā)生裂解反應(yīng)，分解氮?dú)夂蜌錃狻?/span>

    八、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

    （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

    2020年12月17日上午9時(shí)30分左右，龔某獨(dú)自來(lái)到位于國(guó)韻公司熱處理車間正門右側(cè)一角的臺(tái)井式氮化爐前進(jìn)行第七次實(shí)操測(cè)試（如圖一）；9時(shí)38分，龔某通過(guò)微信方式請(qǐng)求拍檔徐海斌指導(dǎo)相關(guān)電氣設(shè)備操作及咨詢具體測(cè)試工序、性能等事項(xiàng)。期后不久，同在車間內(nèi)上班的國(guó)韻公司員工紛紛向龔某反映測(cè)試設(shè)備或管道有氨氣泄露，且惡臭刺鼻刺眼，弄到大家無(wú)法做工作業(yè)，龔某見事態(tài)嚴(yán)重，匆忙走到氮化爐后面關(guān)上了氨氮共用管道閘閥（如圖二），然后走上氮化爐爐頂平臺(tái)查看入爐管道情況。10點(diǎn)左右，實(shí)操測(cè)試用的臺(tái)井式氮化爐發(fā)生爆炸，頂上爐蓋被炸飛（如圖三、如圖四），龔某同時(shí)被爆炸沖擊波震傷，平躺在臺(tái)井式氮化爐爐頂平臺(tái)上，同在車間附近的廠長(zhǎng)陳某聽到爆炸聲后，跑步?jīng)_到事發(fā)點(diǎn)，迅速組織人員切斷測(cè)試實(shí)驗(yàn)設(shè)備所需氣氛和電源，親自對(duì)龔某進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)并撥打120呼叫救護(hù)車救助，龔某被送到五邑中醫(yī)院救治。經(jīng)醫(yī)務(wù)人員緊急處置后，主要生命特征明顯，即時(shí)死亡的險(xiǎn)情得于解除。

                                 圖一：臺(tái)井式氮化爐第七次調(diào)試用的工件

                                                 圖二：氨氮共用氣管閥門被錯(cuò)誤關(guān)閉

                                               圖三：被炸開的頂蓋及提升臂

                           圖四：“氮化+后氧化”臺(tái)井式氮化爐事故現(xiàn)場(chǎng)圖

    （二）事故善后及信息報(bào)送情況

    12月17日10時(shí)左右發(fā)生事故后，國(guó)韻公司廠長(zhǎng)陳某立即撥打120呼叫救護(hù)車，將傷者龔某送往五邑中醫(yī)院救治，并通知龔某家屬。龔某家屬12月17日晚上11時(shí)30分到達(dá)廣州機(jī)場(chǎng)，廠長(zhǎng)陳某派人接送安頓好龔某家屬在五邑中醫(yī)院附近賓館入住。12月18日下午廠長(zhǎng)陳某從五邑中醫(yī)院得知龔某傷勢(shì)嚴(yán)重。12月19日廠長(zhǎng)陳某向棠下鎮(zhèn)應(yīng)急辦報(bào)告了事故情況。棠下鎮(zhèn)應(yīng)急辦隨即將事故信息上報(bào)到蓬江區(qū)應(yīng)急管理局，蓬江區(qū)應(yīng)急管理局立即將接報(bào)的事故信息上報(bào)江門市應(yīng)急管理局、區(qū)委值班室及事故直報(bào)系統(tǒng)。

    （三）事故應(yīng)急救援處置情況

    接到事故報(bào)告后，區(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)人民政府、區(qū)應(yīng)急局、棠下鎮(zhèn)應(yīng)急辦、棠下鎮(zhèn)派出所、棠下鎮(zhèn)人社所等有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)相繼趕赴現(xiàn)場(chǎng)，勘察并組織調(diào)查處置工作。同時(shí)，區(qū)應(yīng)急局責(zé)令江門國(guó)韻金屬熱處理有限公司立即停止“氮化+后氧化”臺(tái)井式氮化爐的調(diào)試作業(yè)，做好事故臺(tái)井式氮化爐排險(xiǎn)工作及周邊安全警戒，防止次生安全事故發(fā)生。經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。

    九、事故原因及性質(zhì)

    （一）直接原因

    1.對(duì)鐵件氮化、碳化、氧化“三合一”熱處理工藝技術(shù)研發(fā)實(shí)驗(yàn)組織混亂，對(duì)“氮化+后氧化”臺(tái)井式氮化爐二手設(shè)備使用及相關(guān)工藝制造技術(shù)實(shí)操測(cè)試不嚴(yán)謹(jǐn)、不專業(yè)，人員配置上無(wú)專業(yè)技術(shù)人員參與，重要環(huán)節(jié)無(wú)審批把控，研發(fā)實(shí)驗(yàn)缺乏體系統(tǒng)籌。

    2.龔某獨(dú)自進(jìn)行第7次實(shí)操測(cè)試時(shí)，在工藝流程順序、溫度測(cè)控及氨氣泄漏處置的環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)。一是爐溫未達(dá)到450℃以上高溫時(shí)，過(guò)早地通入氨氣，造成氨氣無(wú)法裂解消耗，出現(xiàn)熱處理車間內(nèi)充斥著刺眼刺鼻的氨氣；二是出現(xiàn)氨氣泄漏后，著急走去關(guān)停通入爐內(nèi)的氨氣時(shí)，沒有針對(duì)性對(duì)關(guān)閉氨氣獨(dú)立管道上的閘閥，而是模糊地關(guān)上了氨氣氮?dú)夤灿霉艿郎系拈l閥（如圖二），致使內(nèi)爐無(wú)外加氣壓保護(hù)，不能形成爐內(nèi)正壓氣氛，當(dāng)空氣進(jìn)入爐內(nèi)與爐內(nèi)空間積存的氨氣混合，形成爆炸性混合物，再加于爐內(nèi)高熱能的作用下產(chǎn)生燃燒爆炸。

    （二）間接原因

    1.安全基礎(chǔ)條件不足，一是國(guó)韻公司對(duì)合作方實(shí)施研發(fā)項(xiàng)目的安全性缺乏論證；二是國(guó)韻公司沒有針對(duì)性對(duì)龔某團(tuán)隊(duì)人員組合、應(yīng)急處置能力水平、工藝制造等安全技術(shù)支撐問(wèn)題進(jìn)行審查把關(guān)；三是臺(tái)井式氮化爐輸入管線、開關(guān)標(biāo)識(shí)不明。

    2.國(guó)韻公司對(duì)設(shè)立在自己車間內(nèi)的研發(fā)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效的統(tǒng)籌管理，沒有與龔某團(tuán)隊(duì)簽訂相關(guān)安全協(xié)議，臺(tái)井式氮化爐安裝調(diào)試及鐵件氮化、碳化、氧化“三合一”熱處理工藝實(shí)操測(cè)試的安全管理責(zé)任不明確，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。

    （三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)“12·17”其它爆炸事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    十、對(duì)事故責(zé)任單位的處理意見

    根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，建議對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和個(gè)人作如下處理：

    1.龔某，項(xiàng)目研發(fā)、實(shí)操測(cè)試不專業(yè)，缺乏相應(yīng)的安全操作規(guī)程，對(duì)相關(guān)工藝制造技術(shù)流程不熟悉，業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)主要技術(shù)人員不在場(chǎng)的情況下，獨(dú)自冒險(xiǎn)進(jìn)行第7次的臺(tái)井式氮化爐實(shí)操測(cè)試，最終因操作不當(dāng)，導(dǎo)致發(fā)生爆炸事故，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，同時(shí)對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。鑒于龔某在事故中受傷和入院療傷一個(gè)月后死亡的實(shí)際情況，建議免于追究其責(zé)任。

    2.江門國(guó)韻金屬熱處理有限公司，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，對(duì)設(shè)立在責(zé)任區(qū)內(nèi)發(fā)包的研發(fā)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)籌管理，沒有與龔某團(tuán)隊(duì)簽訂安全管理協(xié)議，任由龔某混亂組織人員進(jìn)行臺(tái)井式氮化爐實(shí)操測(cè)試，并釀成爆炸事故的發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。建議蓬江區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，責(zé)令該公司依法承擔(dān)龔某傷害死亡的賠償責(zé)任，并根據(jù)相關(guān)事實(shí)情況對(duì)該公司主要負(fù)責(zé)人陳某履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不力導(dǎo)致發(fā)生爆炸事故的違法行為進(jìn)行處罰。

                                                        蓬江區(qū)棠下鎮(zhèn)“12·17”其它爆炸

                                                              一般傷亡事故調(diào)查組     

                                                                  2021年3月29日